县医疗保障局2025年上半年工作总结和下半年工作谋划

　　　　根据工作安排，现将县医疗保障局2025年上半年工作总结和下半年工作谋划报告如下。
　　　　一、2025年上半年工作总结
　　　　（一）参保扩面工作稳步推进
　　　　1.强化宣传动员。通过举办政策宣讲培训、发放宣传手册、制作短视频等形式，深入乡镇、社区、企业、学校等广泛宣传医保参保政策。截至6月底，共举办宣讲培训160余次，发放致广大参保群众的一封信30万余份、政策宣传折页10万余份、参保通告6000余份、征缴宣传标语700余份，短视频转发110余万条次，短信发送80余万条，有效提高了群众参保意识。
　　　　2.优化参保服务。简化参保登记流程，全面推行“网上办”“掌上办”“一窗办”等便捷服务模式。同时，针对老年人群体、残疾人等特殊群体，提供上门服务、帮办代办等个性化服务，确保参保服务全覆盖。截至目前，全县2025年度基本医疗保险参保807869人，其中：城乡居民参保763346人，职工医保参保44523人，参保率为常住人口的110.36%。
　　　　3.落实资助政策。加强与民政、乡村振兴等部门的信息共享和数据比对，精准识别困难群体，确保困难群众参保资助政策应享尽享。上半年，累计为47816名困难群众落实参保资助，资助金额XX万元，实现困难群众参保全覆盖。
　　　　（二）医保基金监管持续加强
　　　　1.广泛宣传动员。开展以“医保基金安全靠大家”为主题的医保基金监管宣传月活动，线上利用官方网站、微信公众号等新媒体，发布医保基金监管政策解读、宣传短视频；线下在社区、医院、药店等人流密集场所设置宣传展板150余块、悬挂宣传横幅200余条，发放宣传折页3万余套、宣传海报3千余套、宣传手册2万余份；聘请人大代表、政协委员、群众代表等10名同志为XX县医疗保障社会义务监督员，形成全社会共同维护医保基金安全的良好氛围。
　　　　2.开展专项整治行动。按照国家和省、市医保局统一部署，以“零容忍”态度开展医保基金管理突出问题专项整治行动。聚焦虚假住院、串换药品、过度诊疗等违法违规行为，对全县定点医药机构进行全覆盖检查。上半年，共计追回定点医药机构违规使用医保基金XX万元，行政处罚XX万元，立案18件，正在调查6件，限期整改50家，党政纪处分5人、组织处理71人、诫勉谈话1人、约谈21人，移送县纪委监委问题线索4起，中止零售药店医保服务协议8家，解除零售药店医保服务协议14家，有效震慑了欺诈骗保行为。
　　　　3.全面推进自查自纠。县医保部门围绕内部控制体系建设、医保基金安全管理和服务质效及作风建设等方面开展自查自纠，对内部控制制度建设、异地就医直接结算管理和费用审核及协议处理等自查发现的11个问题进行了全面整改。组织定点医药机构开展医保基金使用情况自查自纠工作，截至目前，全县151家定点医药机构通过自查自纠，主动退回违规使用的医保基金XX万元，进一步规范了医保基金使用行为。
　　　　4.强化“事前、事中、事后”监管。完善医保基金日常监管机制，建立智能监控系统，运用大数据分析技术对医保基金使用情况进行实时监测和预警。同时，加强对定点医药机构的日常巡查和不定期抽查，及时发现和纠正医保基金使用中的问题。上半年，通过智能监控系统预警并核实处理问题数据15820条，日常检查定点零售药店存在药品追溯码上传不及时、药品进销存不符、个人意外伤害有第三方支付参与报销等违规问题，追回违规使用医保基金XX万元。
　　　　（三）医保服务水平不断提升
　　　　1.优化医保经办服务。深入推进医保经办服务标准化建设，规范服务流程，压缩办理时限，提高服务效率。上半年，全县累计办理异地就医直接结算居民20434人次，结算金额XX万元，职工2312人次，结算金额XX万元。新增慢性病患者3500人，累计有3306名职工、51376名居民慢性病患者享受医保待遇。医保经办服务大厅共接待办事群众2.1万余人次，群众满意度达到99%以上。
　　　　2.医保待遇稳中有升。职工医保征缴基金XX万元，其中：统筹基金XX万元，个人账户XX万元。统筹基金支出XX万元，个人账户支出XX万元。居民医保个人缴费收入XX万元，财政补助收入XX万元，支出XX万元。医疗救助30685人次，支出XX万元。
　　　　（四）医保改革工作有序推进
　　　　1.推进药品和医用耗材集中带量采购。积极落实国家和省、市组织的药品和医用耗材集中带量采购工作，加强政策宣传和培训，引导定点医疗机构积极参与集采，确保中选产品落地使用。上半年，全县医疗机构累计采购国家和省、市组织集采药品19批次、600多个品种，采购金额达XX万元；采购医用耗材17批次，15类产品，采购金额达XX万元，平均降幅超50%，累计节约金额超XX万元，有效减轻了群众医药费用负担。
　　　　2.深化医保支付方式改革。按照医保支付方式改革总体部署，稳步推进按病种分值付费（DIP）改革工作。组织开展DIP业务培训，加强对医疗机构的指导和督促，完善医保结算清单填写规范，提高数据质量，推动医保基金更加合理、高效使用。目前，全县23家公立医院已全面实施DIP付费，运行情况良好。
　　　　3.加强医保信息化建设。目前，全县累计向辖区内乡镇卫生院、村卫生室下放557台医保物联网卡设备，实现行政村医保网络接入覆盖率达100%。完成全县910242人“一人一档”基础信息采集工作，其中：城乡居民已核对完成866769人，完成率达95.26%，累计修正错误信息2.1万条；城镇职工核对完成43473人，核查覆盖率达99.12%。
　　　　二、2025年下半年工作谋划
　　　　（一）持续做好参保扩面工作
　　　　1.优化参保服务。持续优化参保登记、缴费等服务流程，拓宽缴费渠道，提供更多便捷的缴费方式。加强对参保群众的跟踪服务，及时解决参保过程中遇到的问题，确保参保工作顺利推进。加强与税务、市场监管、卫健、民政等部门协作，开展精准宣传动员，对于困难群众，进一步加大参保资助力度，简化资助手续，确保应保尽保。
　　　　2.创新宣传方式。充分利用新媒体平台，开展形式多样的医保政策宣传活动。制作通俗易懂的动画视频、漫画等宣传资料，通过微信公众号、抖音等平台广泛宣传，提高医保政策知晓率。同时，组织开展医保政策进企业、进社区、进学校等活动，面对面为群众解答参保疑问，增强群众参保意识。
（二）进一步强

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