在全市医保基金管理及智慧医保建设会议上的讲话

在全市医保基金管理及智慧医保建设会议上的讲话
　　　　同志们：
　　　　今天，我们在这里召开全市医保基金管理及智慧医保建设会议，主要任务是深入贯彻落实国家和省关于医保基金管理的重要指示精神，总结前期我市医保基金管理突出问题专项整治工作及智慧医保建设成果，分析当前面临的形势与挑战，部署下一阶段重点工作任务，进一步规范医保基金使用，提升医保管理服务质效，保障人民群众的“救命钱”安全高效运行。参加今天的会议有市医疗保障局全体班子成员、各科室负责人，各县（市、区）医疗保障局主要负责同志，市本级及各县（市、区）部分定点医疗机构、零售药店代表，市财政局、市卫生健康委员会、市市场监督管理局等相关部门分管负责同志。刚才，市医疗保障局、县医疗保障局、市中心医院、老百姓大药房分店分别作了汇报发言，他们从不同角度介绍了在医保基金管理专项整治、智慧医保应用等方面的做法、成效和下一步打算，讲得都很实在、很有针对性，我都同意，大家一定要结合各自实际，认真学习借鉴，抓好贯彻落实。下面，结合工作实际，我再讲几点意见。
　　　　一、提高政治站位，深刻认识加强医保基金管理及智慧医保建设的重要性
　　　　医保基金是人民群众的“救命钱”，关系到亿万群众的切身利益，关系到社会公平正义和和谐稳定，关系到国家长治久安。加强医保基金管理，推进智慧医保建设，是践行以人民为中心的发展思想的具体体现，是深化医疗保障制度改革的重要内容，也是提升治理体系和治理能力现代化的必然要求。
　　　　从国家层面来看，党中央、国务院高度重视医保基金管理工作，多次作出重要指示批示，要求坚决维护医保基金安全。近年来，国家持续加大对医保基金违法违规行为的打击力度，开展了一系列专项整治行动，查处了一大批典型案件，有效遏制了医保基金流失的势头。同时，随着信息技术的飞速发展，国家也明确提出要推进“互联网+医保服务”，加快智慧医保建设，提升医保服务的便捷性和监管的精准性。据统计，2024年全国共检查定点医药机构316.6万家，处理违法违规机构154.3万家，追回医保基金226.7亿元，曝光典型案例1.2万余件，这充分体现了国家对医保基金管理的坚定决心。
　　　　从省级层面来看，省医疗保障局始终把医保基金管理和智慧医保建设作为重点工作来抓，前不久，省医疗保障局党组书记、局长率调研组赴我市调研，对我市的专项整治工作和智慧医保建设成果给予了充分肯定，同时也指出了我们存在的不足和需要改进的地方。这为我们下一步工作指明了方向，提出了更高要求。全省各地市也在积极行动，*市通过建立医保基金智能监管平台，2024年基金监管效率提升了40%，违规支出同比下降了25%；*市推进医保电子凭证全流程应用，参保群众结算便捷度大幅提高，使用率达到了85%以上。这些先进经验值得我们学习和借鉴。
　　　　从我市实际来看，医保基金管理工作取得了一定成效，但仍存在一些不容忽视的问题。在前期专项整治自查自纠阶段，全市共检查定点医药机构2300余家，发现存在违规行为的机构有580余家，涉及违规金额达860余万元。主要问题包括：部分定点医疗机构存在过度诊疗、不合理用药、虚构医疗服务等现象；一些零售药店存在串换药品、刷医保卡购买非医疗用品等行为。同时，我们也要看到，我市智慧医保建设虽然取得了一定进展，“X智慧医保”建设成果在全省处于领先水平，但在数据共享、智能监控覆盖面、基层服务能力等方面还存在差距。例如，目前智能监控平台对基层医疗机构的覆盖还不够全面，仅达到60%左右；医保数据与卫生健康、市场监管等部门的数据共享还存在壁垒，影响了监管效能的发挥。
　　　　因此，全市各级各部门一定要提高政治站位，充分认识加强医保基金管理及智慧医保建设的极端重要性和紧迫性，切实增强责任感和使命感，以更加坚定的决心、更加有力的措施，推动我市医保基金管理和智慧医保建设工作再上新台阶。
　　　　二、总结工作成效，客观分析当前医保基金管理及智慧医保建设存在的问题
　　　　自医保基金管理突出问题专项整治工作开展以来，全市各级医疗保障部门会同相关单位，按照国家和省的统一部署，积极行动，扎实推进，取得了阶段性成效。同时，智慧医保建设也在稳步推进，为医保基金管理提供了有力支撑。
　　　　（一）医保基金管理专项整治工作初见成效。一是自查自纠全面开展。全市各级医疗保障部门组织所有定点医药机构开展了拉网式自查自纠，督促其对照整治重点，深入查找自身存在的问题。截至目前，全市定点医药机构自查覆盖率达到100%，共上报自查问题1200余条，主动退回违规医保基金430余万元。例如，区的医院在自查中发现，由于医生对医保政策理解不到位，存在部分检查项目重复收费的问题，医院主动退回违规基金25万余元，并对相关医生进行了批评教育和培训。二是专项检查力度加大。市医疗保障局联合市财政局、市卫生健康委员会、市市场监督管理局等部门，组成专项检查组，对重点领域、重点机构进行了抽查检查。共抽查定点医疗机构120家、零售药店200家，发现并查处了一批违法违规案件。其中，查处了*县一家医院通过虚构住院病人、伪造医疗文书等方式骗取医保基金的案件，涉案金额达58万元，目前已追回全部违规基金，并对该医院进行了约谈，暂停其医保服务协议3个月，相关责任人已移交司法机关处理。三是宣传引导氛围浓厚。通过报纸、电视、网络等多种媒体平台，广泛宣传医保基金管理的重要意义、政策法规和典型案例，提高了参保群众和定点医药机构的守法意识。全市共开展宣传活动50余场，发放宣传资料10万余份，在各类媒体发布宣传报道200余篇，曝光典型案例30余起，形成了全社会共同关注、支持、参与医保基金监管的良好氛围。
　　　　（二）智慧医保建设取得积极进展。一是智能监控平台初步建成。我市借鉴“X智慧医保”的成功经验，投入资金800余万元，建成了市级医保基金智能监控平台。该平台运用大数据、人工智能等技术，实现了对医保基金使用全流程的动态监管，能够自动识别和预警过度诊疗、超适应症用药、重复收费等违规行为。自平台运行以来，共发出预警信息1.5万余条，经核查确认违规的有3200余条，涉及违规金额180余万元，有效提高了监管的精准性和有效性。二是医保电子凭证推广应用加速。积极推进医保电子凭证在定点医药机构的应用，方便参保群众就医购药。目前，全市所有定点医疗机构和90%以上的零售药店都已支持医保电子凭证结算，参保群众激活医保电子凭证人数达180万人，占参保总人数的75%。街道的参保居民阿姨说：“以前看病买药总要带医保卡，现在用手机刷一下医保电子凭证就行了，太方便了，再也不用担心医保卡弄丢了。”三是数据共享应用迈出步伐。加强与卫生健康、市场监管等部门的数据对接，初步实现了部分数据的共享交换。例如，通过与市卫生健康委员会的数据共享，能够及时获取医疗机构的诊疗信息，为医保基金支付和监管提供了数据支撑；与市市场监督管理局的数据共享，有助于对药品耗材的价格和质量进行监管。
　　　　在肯定成绩的同时，我们也要清醒地认识到，当前我市医保基金管理及智慧医保建设工作还存在一些突出问题和薄弱环节：一是基金监管难度依然较大。随着医疗服务的多样化和复杂化，一些违法违规行为更加隐蔽，手段不断翻新，给监管工作带来了很大挑战。例如，部分医疗机构通过分解住院、挂床住院等方式套取医保基金，难以被及时发现。二是智慧医保建设有待深化。虽然我市智能监控平台已经建成，但在功能完善、数据挖掘、应用推广等方面还存在不足。数据共享的范围和深度不够，跨部门、跨区域的数据协同机制尚未完全建立，影响了智慧医保作用的充分发挥。同时，基层医疗机构和零售药店的信息化建设水平参差不齐，部分机构设备陈旧、人员操作能力不足，制约了智慧医保技术的推广应用。三是部门协同联动不够紧密。医保基金管理涉及多个部门，但目前各部门之间的协调配合还不够顺畅，信息沟通不够及时，形成了监管合力不足的局面。例如，在打击欺诈骗保行为时，医疗保障部门与公安、司法等部门的联动机制还不够健全，案件移送、查处等环节还存在衔接不畅的问题。四是基层服务能力有待提升。部分基层医疗保障经办机构人员力量不足、业务能力不强，难以满足日益增长的医保服务需求。同时，基层定点医疗机构的服务水平和管理能力也有待提高，在规范诊疗行为、合理使用医保基金等方面还存在差距。
　　　　对于这些问题，我们必须高度重视，深刻反思，在今后的工作中采取有效措施，切实加以解决。
　　　　三、聚焦重点任务，扎实推进医保基金管理及智慧医保建设各项工作
　　　　下一阶段，我们要以此次会议为契机，以问题为导向，以改革创新为动力，聚焦重点任务，狠抓工作落实，推动我市医保基金管理及智慧医保建设工作取得新的更大成效。
　　　　（一）持续深化医保基金管理专项整治工作。一是加大检查力度，严厉打击违法违规行为。要坚持问题导向，聚焦住院率畸高、药品耗材追溯等痛点难点问题，开展常态化检查和专项突击检查。扩大检查覆盖面，不仅要检查二级以上医疗机构，还要加大对基层医疗机构、民营医疗机构和零售药店的检查力度。创新检查方式，采取交叉检查、飞行检查、引入第三方机构检查等方式，提高检查的公正性和有效性。对检查中发现的违法违规行为，要坚持零容忍态度，依法依规严肃处理，该追回基金的坚决追回，该处罚的坚决处罚，该取消定点资格的坚决取消，涉嫌犯罪的及时移交司法机关处理。力争到2025年底，全市医保基金违法违规行为发生率较上年下降30%以上，追回违规基金总额达到1000万元以上。二是加强源头治理，完善制度机制。要针对专项整治中发现的问题，深入分析原因，查找制度漏洞，健全完善相关政策制度。加强定点医药机构协议管理，细化协议内容，明确双方权利义务和违约责任，严格协议执行和考核评估。完善医保支付方式改革，推进按疾病诊断相关分组付费和按病种分值付费等多元复合式支付方式，引导医疗机构规范诊疗行为，合理控制医疗费用。建立健全药品耗材集中采购和使用机制，加强价格监管，降低药品耗材虚高价格，减轻群众负担和医保基金支付压力。三是强化主体责任，压实各方责任。要明确定点医药机构的主体责任，督促其加强内部管理，建立健全自我约束机制，规范医疗服务行为。加强对定点医药机构负责人和相关医务人员的政策培训和职业道德教育，提高其守法意识和责任意识。各级医疗保障部门要切实履行监管责任，加强对辖区内医保基金使用情况的监督管理。相关部门要按照各自职责，密切配合，形成监管合力。建立健全责任追究机制，对监管不力、失职渎职的单位和个人，要严肃追究责任。
（二）全面提升智慧医保建设水平。一是完善智能监控平台功能。要进一步加大投入，对现有智能监控平台进行升级改造，完善智能审核、风险预警、数据分析等功能。扩大监控范围，实现对所有定点医药机构、所有医

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