县医疗保障局2025年上半年工作总结

　　　　一、医保基金运行情况
　　　　全县城乡居民基本医疗保险基金收入XX万元，上半年统筹支出XX万元。其中，上解风险金XX万元，上解大病支出XX万元，普通住院支出XX万元，意外伤害支出XX万元，门诊支出XX万元（普通门诊XX万元，特门、双通道XX万元，生育门诊XX万元，其他门诊XX万元）。基金整体运行平稳，风险评估等级为3级。
　　　　全县职工医保基金收入XX万元，其中统筹基金收入XX万元，个人账户收入XX万元，利息收入XX万元，其他收入XX万元。上半年统筹支出XX万元。其中，上解风险金XX万元；门诊支出XX万元；住院支出XX万元；生育住院XX万元，生育津贴支出XX万元。整体运行平稳，基金风险评估等级为3级。
　　　　二、主要工作措施
　　　　（一）聚焦服务大局，医保赋能作用有效发挥
　　　　助力区域医疗中心建设。支持县人民医院、县中医医院等完成建设任务，新增预算资金680万元，鼓励医院在重点学科创建、引进创新技术等方面发展。助力中医药产业发展。落实《怀化市医疗保障关于进一步助推中医药高质量发展的通知》精神，完成县人民医院中医优势病种付费方式改革扩大试点范围申报。
　　　　（二）聚焦公平适度，基本医疗保障网不断健全
　　　　巩固参保成果。建立健全“一人一档”全民参保数据库，全面摸清参保人员底数，居民医保参保人数191660人，职工医保参保人数15174人，困难群众、常住人口参保率分别为100％、96．20％。推进改革创新。成功获批全省门诊统筹改革综合试点县，不断提升基层门诊待遇保障水平。积极开展职工长护险调研，摸清我县失能人员基本情况，为下半年启动职工长期护理保险做好准备。健全多重保障。全面落实待遇清单制度，大力推进“三重保障”待遇落实。健全医疗救助工作机制，全县医疗救助9522人次，基金支付XX万元。落实职工生育保险政策，推进省内生育医疗费用直接结算。启动惠民型商业补充医疗保险，“湖南医惠保”参保3264人次。
　　　　（三）聚焦系统集成，三医协同聚合力持续增强
　　　　深化医保支付方式改革。完成DIP年度清算及异地就医结算工作，邀请市局专家对全县24家DIP定点医疗机构开展专项业务培训，积极推动DIP2．0版分组方案高质量落地。深化集采扩围提质。严格落实国家药品和耗材集采政策，持续推进国家组织药品和耗材集中带量采购工作，全县累计推动国家及省际联盟医药集采共28批次380个品种463个品规中选药品、53大类360个品种医用耗材落地见效，直接结算公立医院集中带量采购产品货款XX万元，减轻群众医药费用支出超XX万元。开展集采药品进基层医疗机构、民营医疗机构和零售药店“三进”行动，强化定点医药机构在药耗采购中的主体责任，我县在全市医疗保障会议上就药耗集采工作作典型发言。深化医药价格治理。加强医药价格信息监测，持续推动医疗服务项目价格动态调整，及时下发各项价格通知，严格落实医疗服务项目价格规范和优化政策。积极开展“上网店，查药价，比数据，抓治理”专项整治行动，对6家零售药店进行督促整改。
　　　　（四）聚焦民生可感，医保服务满意度逐步提升
　　　　推进医保服务智能化。扎实推进“三电子两支付”建设，推动定点医药机构开展医保码全流程应用，全县医保电子凭证激活率达86．40％。推进医保服务规范化。按照2025年医保领域“高效办成一件事”重点事项清单，全力推进“一网通办业务”“新生儿出生一件事”“就医报销一件事”等重点事项，精简材料30％，压缩时限60％，全面实现医保业务线上线下融合办。一网通办业务办件1427件，群众满意度达100％。制定出台我县“两定”机构布局规划，完善协议管理制度，清理定点医药机构3家。推进医保服务便捷化。落实异地就医直接结算政策，规范备案办理手续。实现省内异地住院费用按病种付费，推动省内异地住院与本地住院“同城同病同支付标准”，推进跨省异地就医住院费用按病种付费进程，开展“医保钱包”建设，加强个人账户跨省共济。我县省内异地住院联网结算753人次，结算率99．61％，较去年同期94．11％，增长3．5个百分点。跨省异地住院联网结算1138人次，结算率94．97％，较去年同期81．68％，增长13．29个百分点。
　　　　（五）聚焦安全规范，医保基金监管力度加大
强化日常监管。制定《医保基金使用管理自查自纠工作方案》，常态化开展对乡镇卫生院、门诊统筹药店的医保协议监管和问题线索排查，累计排查问题线索124条，追回违规基金41．47万元。严格落实医保支付资格管理制度，对违规人员实施“驾照式”扣分管理，推进药品追溯码监管应用，从源头上遏制违法违规使用医保基金行为。为26家医疗机构1

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