2025年医保局上半年工作总结

2025年医保局上半年工作总结

　　　　2025年上半年，XX市医疗保障局在市委、市政府的坚强领导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的XX大及二十届历次全会精神，全面落实国家、省关于医疗保障工作的各项决策部署，紧紧围绕“保基本、可持续、惠民生、促改革”的工作主线，聚焦人民群众“急难愁盼”问题，攻坚克难，锐意进取，各项工作取得显著成效，为守护全市人民健康福祉、服务经济社会发展大局作出了积极贡献。
　　　　一、强化政治引领，筑牢思想根基
　　　　本局始终将党的政治建设摆在首位，坚持不懈用党的创新理论武装头脑、指导实践、推动工作，确保医保事业始终沿着正确政治方向前进。
　　　　（一）深化理论武装，提升政治站位。局党组严格落实“第一议题”制度，将学习习近平总书记关于医疗保障工作的重要论述和指示批示精神作为党组会议、理论学习中心组学习的首要内容，深刻领会其核心要义和精神实质。上半年，组织党组理论学习中心组集中学习XX次，专题研讨XX次，深入学习《习近平著作选读》《习近平谈治国理政》等重要文献，以及中央经济工作会议精神。通过系统学习，全局干部职工的政治判断力、政治领悟力、政治执行力得到显著增强，进一步深刻认识到医疗保障工作在促进共同富裕、维护社会公平正义中的重要作用，增强了做好新时代医保工作的责任感和使命感。同时，扎实开展党纪学习教育，引导党员干部学纪、知纪、明纪、守纪，筑牢拒腐防变的思想道德防线。
　　　　（二）压实主体责任，严守纪律规矩。局党组坚决扛起全面从严治党主体责任，主要负责同志认真履行第一责任人职责，班子成员严格落实“一岗双责”，层层传导压力，确保管党治党责任落到实处。年初，制定印发了《XX市医疗保障局2025年党风廉政建设和反腐败工作要点》，明确了重点任务和责任分工。强化对权力运行的制约和监督，严格执行民主集中制、“三重一大”决策制度，规范权力运行流程。加强廉政风险排查和防控，针对基金监管、药品招采、定点医药机构管理等重点领域和关键环节，完善内控制度，堵塞管理漏洞。持续深化作风建设，严格执行中央****及其实施细则精神，坚决纠治形式主义、官僚主义，营造了风清气正的政治生态。
　　　　二、聚焦主责主业，提升保障水平
　　　　本局始终坚持以人民为中心的发展思想，聚焦主责主业，持续深化医疗保障制度改革，不断提升医疗保障能力和服务水平，努力增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。
　　　　（一）健全保障体系，织密民生福祉网。一是持续巩固拓展医保覆盖面。深入实施全民参保计划，加强与税务、民政、乡村振兴等部门的协调联动，精准识别未参保人群，通过政策宣传、上门服务等方式，动员符合条件的城乡居民积极参保，确保应保尽保。截至6月底，全市基本医疗保险参保人数达到XX万人，参保率稳定在XX％以上。二是稳步提升待遇保障水平。根据国家和省统一部署，结合我市经济社会发展实际和医保基金运行情况，科学调整职工医保和城乡居民医保住院报销比例、门诊统筹待遇及年度最高支付限额，进一步减轻参保群众就医负担。特别是针对重特大疾病患者，完善大病保险和医疗救助制度，有效防止因病致贫、因病返贫。三是积极推进长期护理保险制度试点。按照试点工作方案要求，稳妥有序推进参保缴费、待遇支付、定点机构评估等工作，初步构建起符合我市实际的长期护理保险服务体系，为失能人员提供了有力保障。
　　　　（二）深化支付改革，激发医改新动能。一是扎实推进DRG／DIP支付方式改革。在全市二级及以上定点医疗机构全面推行DRG／DIP支付方式改革，不断完善分组方案、权重费率和监管考核机制。组织开展多轮次政策培训和技术指导，帮助医疗机构适应新的支付方式。通过改革，有效引导医疗机构规范诊疗行为，控制不合理医疗费用增长，提高医疗服务效率和质量。上半年，DRG／DIP实际付费病组覆盖率达到XX％，基金支出结构得到进一步优化。二是完善紧密型县域医共体医保支付政策。支持紧密型县域医共体建设，实行总额预算管理下的“结余留用、合理超支分担”激励约束机制，促进医疗资源下沉和分级诊疗体系建设，提升基层医疗服务能力。三是探索多元复合式医保支付方式。针对中医、康复、精神等特殊医疗服务，积极探索按床日付费、按人头付费等多元复合式支付方式，促进特色优势专科发展，满足群众多样化的医疗需求。
　　　　（三）优化经办服务，提升群众满意度。一是持续优化医保公共服务。全面落实国家医疗保障经办政务服务事项清单，简化办事流程，压缩办理时限，推行“一窗通办”“一网通办”“掌上办”。加强基层医保服务站点建设，将更多医保服务事项下沉到乡镇（街道）、村（社区），打造“十五分钟医保服务圈”。上半年，全市医保经办机构共办理各类服务事项XX万件，群众满意率达到XX％。二是全面提升异地就医便捷度。持续扩大异地就医直接结算范围，将更多符合条件的定点医药机构纳入异地就医联网结算系统。优化异地就医备案流程，推行线上备案、承诺备案等便民措施。上半年，全市异地就医住院直接结算XX人次，门诊直接结算XX人次，为参保群众提供了更加便捷高效的结算服务。三是加强医保政策宣传解读。通过官方网站、微信公众号、新闻媒体、政策宣讲会等多种渠道，广泛宣传医保政策法规、改革举措和便民服务措施，提高政策知晓率和群众参与度。针对群众关心的热点难点问题，及时发布权威信息，答疑释惑，营造良好舆论氛围。
　　　　三、强化基金监管，守护“保命钱袋”
　　　　本局始终将维护医保基金安全作为首要政治任务和核心工作职责，坚持“零容忍”态度，持续保持打击欺诈骗保高压态势，坚决守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。
　　　　（一）健全监管机制，织密扎牢防护网。一是完善基金监管制度体系。根据国家和省最新要求，结合我市实际，修订完善了《XX市医疗保障基金使用监督管理办法》《定点医药机构协议管理办法》等一系列制度文件，为基金监管工作提供了坚实的制度保障。二是构建多层次监管格局。充分发挥医保行政监管、经办稽核、社会监督、行业自律相结合的综合监管作用，形成监管合力。畅通投诉举报渠道，落实举报奖励制度，鼓励社会各界参与基金监管。上半年，共收到各类举报线索XX条，核查处理XX条。三是加强部门协同联动。积极与公安、卫健、市场监管等部门建立健全联席会议、信息共享、案件移送等协同监管机制，形成打击欺诈骗保的强大合力。
　　　　（二）保持高压态势，严厉打击欺诈骗保。一是深入开展专项整治行动。聚焦虚假住院、伪造医疗文书、倒卖医保药品等突出问题，持续开展打击欺诈骗保专项整治行动。通过日常巡查、飞行检查、大数据筛查等方式，加大对定点医药机构的监督检查力度。上半年，共检查定点医药机构XX家次，处理违规机构XX家，追回医保基金XX万元，暂停医保服务XX家，解除定点协议XX家。二是强化协议管理和动态调整。严格执行定点医药机构协议管理规定，将基金监管要求纳入协议内容，对违规行为实行扣分、约谈、暂停结算、解除协议等处理。建立健全定点医药机构动态调整机制，对服务能力不足、管理不规范的机构及时予以清退。三是加大典型案例曝光力度。对查处的欺诈骗保典型案例，通过新闻媒体、官方网站等渠道进行公开曝光，形成强大震慑效应，教育引导定点医药机构和参保人员自觉规范行为，共同维护基金安全。
　　　　（三）推进智慧监管，提升监管精准效能。一是加快医保智能监控系统建设和应用。依托国家和省级医保信息平台，持续完善我市医保智能监控子系统功能，实现对定点医药机构医疗服务行为的事前提醒、事中预警、事后审核全流程智能监控。上半年，通过智能监控系统发现并处理可疑违规线索XX条，涉及金额XX万元。二是深化大数据分析应用。加强对医保基金收支、医疗费用结构、药品耗材使用等数据的深度分析和挖掘，精准识别异常行为和潜在风险点，为监管决策提供数据支撑。探索建立基于大数据的欺诈骗保风险预警模型，提高监管的靶向性和精准度。三是推广医保电子凭证和移动支付。大力推广医保电子凭证在就医购药全流程的应用，实现“一码通”，提升群众就医便捷性的同时，也为基金监管提供了更加可靠的数据来源和技术支撑。
　　　　四、加强自身建设，锻造过硬队伍
　　　　本局始终坚持以政治建设为统领，以能力建设为核心，以作风建设为保障，着力打造一支政治坚定、业务精湛、作风优良、清正廉洁的高素质专业化医保干部队伍。
　　　　（一）夯实基层基础，提升治理能力。一是加强基层医保队伍建设。选优配强乡镇（街道）医保工作力量，加大对基层医保经办人员的业务培训和指导力度，提升基层医保服务能力和管理水平。二是推进医保标准化规范化建设。按照国家和省统一部署，全面推进医保经办服务标准化、信息化、规范化建设，统一服务标准，规范业务流程，提升整体服务效能。三是深入调查研究。局领导班子成员带头深入基层、深入定点医药机构、深入参保群众，了解实情、听取意见、解决问题。上半年，共开展专题调研XX次，形成调研报告XX篇，为科学决策提供了有力支撑。
　　　　（二）转变工作作风，密切联系群众。一是深入开展“我为群众办实事”实践活动。聚焦群众在医保领域的急难愁盼问题，梳理形成重点民生项目清单，明确责任单位和完成时限，用心用情用力解决好群众的操心事、烦心事、揪心事。二是提升窗口服务质量。在医保经办服务大厅推行“综合柜员制”，优化服务环境，规范服务行为，提高服务效率。开展“医保服务标兵”评选活动，激发干部职工创先争优的积极性。三是加强政风行风建设。定期开展政风行风评议和满意度测评，主动接受社会监督。对群众反映的问题，及时调查处理，并举一反三，改进工作，不断提升人民群众对医保工作的满意度。
　　　　五、正视问题短板，明确努力方向
　　　　在肯定成绩的同时，我们也清醒地认识到，我市医疗保障工作与人民日益增长的美好生活需要相比，与新时代医保事业高质量发展的要求相比，仍存在一些差距和不足：
　　　　一是医保基金中长期平衡压力依然较大。随着人口老龄化、医疗技术进步以及群众就医需求的持续增长，医保基金支出压力不断加大，基金可持续运行面临挑战。
二是深化医保改革仍需攻坚克难。DRG／DIP支付方式改革尚需进一步完

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